廣州“3?25”事故調(diào)查報(bào)告公布，包工頭/總包/分包/監(jiān)理/甲方統(tǒng)統(tǒng)獲刑

2017-12-08 00:00:00   來源：    點(diǎn)擊：1877   喜歡：0

2017年3月25日，廣州市從化區(qū)在建的廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目房屋面防腐板安裝操作平臺(tái)發(fā)生高處坍塌墜落事故，造成平臺(tái)上作業(yè)人員9人死亡、2人受傷。

11月3日，廣州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局公布了事故性質(zhì)、原因及處理結(jié)果。認(rèn)定，“3?25”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、主要暴露出的問題：


（一）相關(guān)有資質(zhì)企業(yè)允許不具備資質(zhì)個(gè)人使用或租借本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，主體責(zé)任嚴(yán)重缺失。

該項(xiàng)目中，土建工程總承包單位市政集團(tuán)允許不具備資質(zhì)個(gè)人黎劍鋒使用市政集團(tuán)資質(zhì)，以市政集團(tuán)名義承攬土建總承包工程。專業(yè)分包單位電白集團(tuán)將鋼結(jié)構(gòu)、機(jī)電安裝、裝飾裝修專業(yè)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，市政實(shí)業(yè)違法將混凝土、鋼筋、木工勞務(wù)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，黎劍鋒用來向市政集團(tuán)承包相關(guān)專業(yè)工程和勞務(wù)分包工程。

而黎劍鋒承包鋼結(jié)構(gòu)安裝工程后又轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)個(gè)人曾利春。上述企業(yè)和個(gè)人一味追求經(jīng)濟(jì)利益，無視法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，無視安全風(fēng)險(xiǎn)，出借資質(zhì)、包上包問題嚴(yán)重，直接造成主體責(zé)任的缺失。

2015年9月，黎劍鋒在建設(shè)單位總經(jīng)理孟廣倫處了解到第七資源熱力電廠土建總承包工程項(xiàng)目將要實(shí)施招標(biāo)后，在市政建筑分公司原總經(jīng)理助理馮文輝介紹下，與市政集團(tuán)協(xié)商，參與了投標(biāo)工作。市政集團(tuán)中標(biāo)后，黎劍鋒與市政建筑分公司總經(jīng)理彭偉海商定，黎劍鋒支付掛靠費(fèi)使用市政集團(tuán)資質(zhì)承攬第七資源熱力電廠土建總承包工程項(xiàng)目。

2016年1月，黎劍鋒與市政實(shí)業(yè)勞務(wù)部經(jīng)理商定，支付掛靠費(fèi)使用市政實(shí)業(yè)資質(zhì)承攬土建總承包工程勞務(wù)分包。

2016年4月，黎劍鋒經(jīng)電白集團(tuán)副總經(jīng)理黃偉健同意，支付掛靠費(fèi)使用電白集團(tuán)資質(zhì)承攬土建總承包工程中的鋼結(jié)構(gòu)工程以及機(jī)電安裝和裝飾裝修專業(yè)分包工程。


（二）現(xiàn)場施工安全、技術(shù)管理極其混亂。

市政建筑分公司、黎劍鋒施工隊(duì)、曾利春施工隊(duì)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，備案項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗，專職安全管理人員配備不足，未對(duì)土建總承包工程中所有的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程編制專項(xiàng)施工方案，落實(shí)對(duì)現(xiàn)場高處作業(yè)區(qū)域防護(hù)措施嚴(yán)重不到位，私自搭設(shè)不符合規(guī)范的事發(fā)簡易桁架操作平臺(tái)，未為作業(yè)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品并指導(dǎo)其正確佩戴使用，現(xiàn)場施工安全、技術(shù)管理及其混亂。


（三）監(jiān)理單位和建設(shè)單位履行職責(zé)不力，隱患排查整改落實(shí)嚴(yán)重不到位。

監(jiān)理單位未按照《建設(shè)工程監(jiān)理合同》約定派駐具備資格的總監(jiān)理工程師全程在崗，也未按約定配備足夠的項(xiàng)目監(jiān)理部人員，而是指定了不具備資格人員代為從事總監(jiān)理工程師工作，且項(xiàng)目監(jiān)理部人員與合同約定不一致。

未立即下達(dá)整改通知或采取有效措施制止此項(xiàng)施工的進(jìn)行，未嚴(yán)格督促施工單方落實(shí)隱患整改；在施工方不整改繼續(xù)作業(yè)的情況下，未立即制止和向政府有關(guān)主管部門報(bào)告，放任了事故隱患的繼續(xù)存在，進(jìn)而導(dǎo)致事故的發(fā)生。


（四）監(jiān)管制度不到位，基層監(jiān)督員監(jiān)管工作流于形式。

一些工作人員存在失職瀆職行為，放任事故隱患存在，致使有關(guān)單位長期違法違規(guī)實(shí)施建設(shè)。

此外，調(diào)查組對(duì)有關(guān)單位和有關(guān)責(zé)任人提出了處理意見，包括各級(jí)政府官員、建設(shè)/設(shè)計(jì)/施工/監(jiān)理/勞務(wù)/材料等單位責(zé)任人全部被予以刑罰或相關(guān)處罰。

二、調(diào)查報(bào)告中涉及建筑企業(yè)和個(gè)人的嚴(yán)厲處罰有：


（一）追究刑事責(zé)任人員17人

其中掛靠方8人，土建施工總分包單位6人，監(jiān)理單位2人，建設(shè)單位1人。

1、個(gè)人施工隊(duì)8人（掛靠方）

（1）曾利春，群眾，土建總承包工程項(xiàng)目中鋼結(jié)構(gòu)安裝工程實(shí)際承包方的主要負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（2）黃葉喜，群眾，曾利春安排在鋼結(jié)構(gòu)安裝工程的施工現(xiàn)場管理和后勤保障人員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（3）楊培軍，群眾，曾利春安排在鋼結(jié)構(gòu)安裝工程的施工班組長，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（4）李應(yīng)宏，群眾，曾利春安排在鋼結(jié)構(gòu)安裝工程的后勤保障和技術(shù)人員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（5）黎劍鋒，群眾，土建總承包工程項(xiàng)目實(shí)際承包人，因涉嫌刑事犯罪，2017年5月19日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（6）朱俊宇，中共黨員，黎劍鋒安排在土建總承包工程項(xiàng)目的行政負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕，建議所在黨組織給予其開除黨籍處分。

（7）楊建生，群眾，黎劍鋒安排在土建總承包工程項(xiàng)目的總工、技術(shù)負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（8）李培榮，群眾，黎劍鋒安排在土建總承包工程項(xiàng)目的副總工，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

2、土建工程總承包單位5人（被掛靠方）

（9）吳銳彬，中共黨員，市政集團(tuán)派駐土建總承包工程項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化市檢察院批準(zhǔn)逮捕，建議所在黨組織給予其開除黨籍處分。

（10）鄭志鵬，共青團(tuán)員，市政集團(tuán)派駐土建總承包工程項(xiàng)目部安全員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（11）彭偉海，中共黨員，市政建筑分公司黨支部書記、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，因涉嫌刑事犯罪，2017年6月20日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕，建議所在黨組織給予其開除黨籍處分。

（12）馮文輝，群眾，原市政建筑分公司總經(jīng)理助理，因涉嫌刑事犯罪，2017年7月20日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（13）鐘學(xué)斌，群眾，市政建筑分公司市場拓展部經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年6月19日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

3、土建工程專業(yè)分包單位1人（被掛靠方）

（14）黃偉健，群眾，電白集團(tuán)副總經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

4、監(jiān)理單位2人

（15）晏有志，群眾，廣州市市政工程監(jiān)理有限公司安排在土建總承包工程項(xiàng)目監(jiān)理部的實(shí)際負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（16）曾亮，群眾，廣州市市政工程監(jiān)理有限公司安排在土建總承包工程項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)安全的專項(xiàng)監(jiān)理工程師，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

5、建設(shè)單位1人

（17）孟廣倫，群眾，廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司總經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年5月12日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

6、事故調(diào)查組另建議司法機(jī)關(guān)對(duì)5名監(jiān)管責(zé)任人員追究其刑事責(zé)任。


（二）其他單位及人員

事故調(diào)查組建議：

對(duì)12名企業(yè)人員和4名監(jiān)管責(zé)任人員建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分（行政撤職和撤銷黨內(nèi)職務(wù)2人、行政撤職4人、降級(jí)1人、記大過4人、記過5人），其中進(jìn)行黨內(nèi)嚴(yán)重警告8人；

對(duì)1名監(jiān)管責(zé)任人員建議由紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)進(jìn)行誡勉談話；

對(duì)3名企業(yè)人員建議由企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定處理；

對(duì)3名企業(yè)人員和1名監(jiān)管責(zé)任人員建議作出書面檢查；

對(duì)5家企業(yè)、6名人員的違法違規(guī)行為分別給予行政處罰。

附件：調(diào)查報(bào)告全文

廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目“3?25”較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2017年3月25日7時(shí)55分，廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)潭口村在建的廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目垃圾儲(chǔ)坑廠房屋面防腐板安裝操作平臺(tái)發(fā)生高處坍塌墜落事故，造成平臺(tái)上作業(yè)人員9人死亡、2人受傷,直接損失1065萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《廣州市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（穗府辦〔2013〕5號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批復(fù)同意，成立了廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目“3?25”較大坍塌事故調(diào)查組，由市安全監(jiān)管局局長任組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員由市公安局、市監(jiān)察局、市住建委、市國資委、市法制辦、市總工會(huì)相關(guān)人員組成，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加。同時(shí)，調(diào)查組聘請(qǐng)工業(yè)與民用建筑、建筑施工、土木工程、化工機(jī)械等方面專業(yè)的5名專家參與技術(shù)原因調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”原則，依據(jù)對(duì)事故現(xiàn)場的勘察、專家論證、事故當(dāng)事人的問詢?nèi)∽C和有關(guān)原始資料的調(diào)查分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、事故基本情況

（一）項(xiàng)目基本情況。

1．項(xiàng)目名稱和位置。

該項(xiàng)目名稱為從化固體廢棄物綜合處理中心（廣州市第七資源熱力電廠）項(xiàng)目，地址為廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)潭口村潭口垃圾填埋場南側(cè)。以下簡稱該項(xiàng)目為“第七資源熱力電廠項(xiàng)目”。

2．項(xiàng)目的性質(zhì)和建設(shè)規(guī)模。

針對(duì)本項(xiàng)目是否屬于電力建設(shè)工程問題，事故調(diào)查組展開調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，第七資源熱力電廠項(xiàng)目由市發(fā)改委按照資源利用項(xiàng)目進(jìn)行立項(xiàng)，項(xiàng)目建設(shè)用地規(guī)劃為環(huán)衛(wèi)用地，該項(xiàng)目土建總承包招標(biāo)在市公共資源交易中心“房建市政”板塊下進(jìn)行，項(xiàng)目運(yùn)營主管部門為市城管委，對(duì)項(xiàng)目建設(shè)施工許可的部門為從化區(qū)住建局。據(jù)此，該項(xiàng)目的建設(shè)工程應(yīng)屬于市政建設(shè)工程，非電力建設(shè)工程。

項(xiàng)目建成后垃圾處理能力達(dá)到1000噸/日（兩臺(tái)處理能力500噸/日的機(jī)械式排爐，配套兩臺(tái)12kw的汽輪發(fā)電機(jī)組；年焚燒生活垃圾36.5萬噸，年發(fā)電量1.42億千瓦時(shí)）。項(xiàng)目占地面積131153.333平方米，土建建筑面積為29928.17平方米，建設(shè)規(guī)模1.270803億元，結(jié)構(gòu)類型為框架剪力墻、鋼結(jié)構(gòu)。事發(fā)時(shí)，已完成工程總量的80%。

3.項(xiàng)目建設(shè)單位：廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。

廣州環(huán)保投資集團(tuán)有限公司[1]（以下簡稱“廣環(huán)投集團(tuán)”）分別得到政府職能部門批復(fù)同意建設(shè)第七資源熱力電廠項(xiàng)目后，委托下屬全資子公司廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司[2]（下稱“建設(shè)單位”）作為建設(shè)單位實(shí)施項(xiàng)目招標(biāo)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的投資、建設(shè)和運(yùn)營。建設(shè)單位主要人員架構(gòu)有：董事長劉先榮、總經(jīng)理孟廣倫、總工程師肖錦龍、土建工程師李寅春等。

4.項(xiàng)目監(jiān)理單位：廣州市市政工程監(jiān)理有限公司。

2015年4月22日，建設(shè)單位與廣州市市政工程監(jiān)理有限公司[3]（下稱“監(jiān)理單位”）雙方簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》[4]，由監(jiān)理單位提供項(xiàng)目及其相關(guān)配套工程的全過程監(jiān)理服務(wù)。監(jiān)理單位的主要人員架構(gòu)有：董事長孫成、總經(jīng)理戴飛、副總經(jīng)理杜志強(qiáng)（分管工程部及各項(xiàng)目監(jiān)理部），工程部負(fù)責(zé)人周偉強(qiáng)（各項(xiàng)目監(jiān)理部安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任人）。

5.項(xiàng)目建設(shè)階段的行業(yè)監(jiān)管部門。

建設(shè)單位于2016年1月7日向從化區(qū)住建局下屬事業(yè)單位從化區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（下稱“區(qū)質(zhì)安站”）提交了項(xiàng)目建設(shè)階段相關(guān)材料，經(jīng)批準(zhǔn)于2016年1月21日監(jiān)督注冊。項(xiàng)目建設(shè)過程的日常監(jiān)督由區(qū)質(zhì)安站負(fù)責(zé)實(shí)施。

6.項(xiàng)目相關(guān)總承包單位。

建設(shè)單位將項(xiàng)目的工程勘察設(shè)計(jì)、土建施工、電力安裝工程施工分別發(fā)包，由4個(gè)單位承包。

一是工程勘察設(shè)計(jì)方面。建設(shè)單位于2014年9月30日，與廣東省建筑設(shè)計(jì)研究院（下稱“省建筑設(shè)計(jì)院”）和深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司（下稱“深圳地質(zhì)公司”）簽訂《工程勘察設(shè)計(jì)合同》[5]，由深圳地質(zhì)公司負(fù)責(zé)勘察，由省建筑設(shè)計(jì)院負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)并制作設(shè)計(jì)施工圖。

二是安裝工程（電力）總承包方面。建設(shè)單位于2016年4月28日，與中國能源建設(shè)集團(tuán)廣東電力工程局有限公司（下稱“廣東電力工程局”）簽訂《安裝工程施工總承包合同》[6]，由廣東電力工程局負(fù)責(zé)相關(guān)電力設(shè)施設(shè)備安裝施工。

三是土建總承包工程方面。建設(shè)單位于2015年12月28日，與廣州市建筑集團(tuán)有限公司[7]（下稱“建筑集團(tuán)”）下屬企業(yè)集團(tuán)，即土建工程中標(biāo)單位廣州市市政集團(tuán)有限公司[8]（以下簡稱“市政集團(tuán)”）簽訂了《土建施工總承包工程施工合同》[9]（合同蓋市政集團(tuán)的章），具體由市政集團(tuán)下屬單位廣州市市政集團(tuán)有限公司建筑分公司（下稱“市政建筑分公司”）總經(jīng)理彭偉海代表市政集團(tuán)簽訂合同，承包范圍包括主廠房及附屬工程樁基礎(chǔ)、垃圾貯坑、灰渣坑基坑支護(hù)及相關(guān)配套。實(shí)際上，市政集團(tuán)允許不具備資質(zhì)個(gè)人黎劍鋒使用市政集團(tuán)資質(zhì)，以市政集團(tuán)名義承攬土建總承包工程。同時(shí)，市政集團(tuán)派出市政建筑分公司人員到項(xiàng)目開展土建總承包管理工作。市政集團(tuán)主要人員架構(gòu)有：董事長楊粵黔、總經(jīng)理張廣春，副總經(jīng)理、總工程師安關(guān)峰（分管技術(shù)），副總經(jīng)理何景彬（分管施工、安全管理）、經(jīng)營部經(jīng)理劉智強(qiáng)（負(fù)責(zé)投標(biāo)、合同審查）等。

7.項(xiàng)目勘察設(shè)計(jì)情況。

深圳地質(zhì)公司為項(xiàng)目勘察單位，于2014年12月出具了《廣州從化固體廢棄物綜合處理中心巖土工程勘察報(bào)告》[10]，該報(bào)告主要為地質(zhì)條件勘察結(jié)論，不涉及本次事故發(fā)生部位。

省建筑設(shè)計(jì)院為項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位，主要承擔(dān)制訂項(xiàng)目施工圖設(shè)計(jì)和相關(guān)說明文件的工作。經(jīng)組織專家審查相關(guān)圖紙認(rèn)定，未發(fā)現(xiàn)事發(fā)建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖紙存在違反國家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的情況。

8．土建總承包工程分包情況。

一是市政集團(tuán)對(duì)土建總承包工程中混凝土作業(yè)、鋼筋作業(yè)、木工作業(yè)、雜工等施工的勞務(wù)部分實(shí)施勞務(wù)分包，與廣州市市政實(shí)業(yè)有限公司[11]（以下簡稱“市政實(shí)業(yè)”）于2016年1月10日簽訂了《廣州市房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程勞務(wù)分包合同》[12]。

二是市政集團(tuán)對(duì)土建總承包工程中消防工程實(shí)施專業(yè)分包，與廣東建安消防機(jī)電工程有限公司[13]（以下簡稱“建安公司”）于2016年4月21日，簽訂《消防工程專業(yè)施工合同》[14]。建安公司委托黎劍鋒作為公司簽約代表與市政集團(tuán)簽訂該專業(yè)分包合同。該工程為黎劍鋒控制工程款，由建安公司組織人員施工。

三是市政集團(tuán)對(duì)土建總承包工程中機(jī)電安裝、裝飾裝修工程實(shí)施專業(yè)分包，與廣東電白建設(shè)集團(tuán)有限公司[15]（以下簡稱“電白集團(tuán)”）于2016年4月15日簽訂《機(jī)電安裝、裝飾裝修工程專業(yè)施工合同》[16]。該工程實(shí)際為黎劍鋒使用電白集團(tuán)資質(zhì)承包并組織人員施工。

四是市政集團(tuán)對(duì)土建總承包工程中的鋼結(jié)構(gòu)工程（以下簡稱“鋼結(jié)構(gòu)工程”）實(shí)施專業(yè)分包，于2016年4月14日與電白集團(tuán)簽訂《鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)施工合同》[17]。該工程實(shí)際為黎劍鋒使用電白集團(tuán)資質(zhì)承包，再轉(zhuǎn)包。

五是黎劍鋒個(gè)人與曾利春個(gè)人（黎劍鋒和曾利春均無相關(guān)資質(zhì)）于2016年6月簽訂合同，將鋼結(jié)構(gòu)工程轉(zhuǎn)包給曾利春。

9．黎劍鋒承攬土建總承包及相關(guān)分包工程的經(jīng)過。

2015年9月，黎劍鋒在建設(shè)單位總經(jīng)理孟廣倫處了解到第七資源熱力電廠土建總承包工程項(xiàng)目將要實(shí)施招標(biāo)后，在市政建筑分公司原總經(jīng)理助理馮文輝介紹下，與市政集團(tuán)協(xié)商，參與了投標(biāo)工作。市政集團(tuán)中標(biāo)后，黎劍鋒與市政建筑分公司總經(jīng)理彭偉海商定，黎劍鋒支付掛靠費(fèi)使用市政集團(tuán)資質(zhì)承攬第七資源熱力電廠土建總承包工程項(xiàng)目。

2016年1月，黎劍鋒與市政實(shí)業(yè)勞務(wù)部經(jīng)理商定，支付掛靠費(fèi)使用市政實(shí)業(yè)資質(zhì)承攬土建總承包工程勞務(wù)分包。

2016年4月，黎劍鋒經(jīng)電白集團(tuán)副總經(jīng)理黃偉健同意，支付掛靠費(fèi)使用電白集團(tuán)資質(zhì)承攬土建總承包工程中的鋼結(jié)構(gòu)工程以及機(jī)電安裝和裝飾裝修專業(yè)分包工程。

10．土建總承包工程開工和工期要求。

土建總承包工程合同工期由2015年12月1日至2017年1月28日。黎劍鋒施工隊(duì)未能按合同工期于2017年1月28日完成。建設(shè)單位與監(jiān)理單位于2017年2月14日組織召開了工地例會(huì)（058號(hào)）[18]，將進(jìn)度計(jì)劃和工作時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行了延期調(diào)整[19]。

（二）土建總承包工程中鋼結(jié)構(gòu)工程基本情況。

1．鋼結(jié)構(gòu)工程施工內(nèi)容。

鋼結(jié)構(gòu)工程施工包括1#焚燒爐、2#焚燒爐車間的鋼管格構(gòu)柱、梁及φ325×10聯(lián)系桁架、鋼網(wǎng)架屋架，以及垃圾儲(chǔ)坑頂部鋼結(jié)構(gòu)、鋼網(wǎng)架屋面（板）、屋面防腐板安裝等工程。

2．鋼結(jié)構(gòu)工程專項(xiàng)施工方案的制訂和審核。

鋼結(jié)構(gòu)工程屬于危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程，因此黎劍鋒聘請(qǐng)的項(xiàng)目副總工李培榮于2016年7月3日組織編制提交了《鋼結(jié)構(gòu)工程專項(xiàng)施工方案》。該方案通過了建設(shè)單位組織的專家評(píng)審，經(jīng)監(jiān)理單位和建設(shè)單位確認(rèn)同意實(shí)施。

但該鋼結(jié)構(gòu)工程專項(xiàng)施工方案針對(duì)的部位是1#焚燒爐、2#焚燒爐車間位置的距離地面高度52.7米的鋼管格構(gòu)柱、梁及φ325×10聯(lián)系桁架、鋼網(wǎng)架屋架，并未涉及垃圾儲(chǔ)坑頂部鋼結(jié)構(gòu)、鋼網(wǎng)架屋面和屋面防腐板部位的施工內(nèi)容。

經(jīng)技術(shù)專家核查所有項(xiàng)目相關(guān)的專項(xiàng)施工方案證實(shí)，事發(fā)屋面防腐板安裝工程并無制訂專項(xiàng)施工方案。

（三）事故發(fā)生部位施工工程基本情況。

1．事發(fā)部位相關(guān)工程。

事發(fā)部位施工工程主要為第七資源熱力電廠鋼結(jié)構(gòu)工程中的垃圾儲(chǔ)坑廠房鋼結(jié)構(gòu)屋面防腐板安裝工程（以下簡稱“屋面防腐板安裝工程”）。此外，還有少量人員在同一部位從事消防煙感設(shè)備安裝工程。

2.事發(fā)部位工程現(xiàn)場管理相關(guān)單位。

（1）曾利春施工隊(duì)。

曾利春是鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包工程實(shí)際承包者，屋面防腐板安裝工程屬于鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包工程內(nèi)容之一。曾利春承包鋼結(jié)構(gòu)工程后，找來以前經(jīng)常合作的黃葉喜、李應(yīng)宏、楊培軍、閆華彬從事鋼結(jié)構(gòu)工程相關(guān)管理工作：黃葉喜常駐施工現(xiàn)場從事管理工作；李應(yīng)宏負(fù)責(zé)技術(shù)、采購和資料，是鋼結(jié)構(gòu)工程耗材購買人員、事發(fā)操作平臺(tái)簡易桁架的制作人；楊培軍負(fù)責(zé)聘請(qǐng)和組織工人進(jìn)場施工，是鋼結(jié)構(gòu)工程施工班班組長；閆華彬負(fù)責(zé)工程預(yù)算和作為代表與勞務(wù)分包人簽訂勞務(wù)分包合同。

（2）黎劍鋒施工隊(duì)。

黎劍鋒施工隊(duì)是土建總承包工程實(shí)際控制人。黎劍鋒使用市政集團(tuán)資質(zhì)承包土建總承包工程后，聘請(qǐng)了朱俊宇、楊建生、李培榮、何紅清會(huì)同市政建筑分公司在該項(xiàng)目的派駐人員一起開展施工現(xiàn)場管理，其中，朱俊宇擔(dān)任項(xiàng)目行政主管，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的后勤和相關(guān)費(fèi)用核算工作；楊建生擔(dān)任項(xiàng)目總工，負(fù)責(zé)項(xiàng)目生產(chǎn)和技術(shù)工作；李培榮擔(dān)任項(xiàng)目副總工，負(fù)責(zé)編制管理工程資料和聯(lián)系鋼結(jié)構(gòu)工程；何紅清掛名安全員，但實(shí)際從事外圍市政工程施工員工作。

（3）市政集團(tuán)。

市政集團(tuán)將土建總承包工程派出下屬分公司市政建筑分公司人員具體實(shí)施，其相關(guān)負(fù)責(zé)人有：總經(jīng)理彭偉海、副總經(jīng)理蘇穗東（分管技術(shù)、安全生產(chǎn)）、副總經(jīng)理戴曉鵬（時(shí)任經(jīng)營部經(jīng)理）、原總經(jīng)理助理馮文輝（已辭退）、市場拓展部經(jīng)理鐘學(xué)斌、工程和質(zhì)安部經(jīng)理尹志權(quán)、技術(shù)部副經(jīng)理王雄旭?？偝邪贤瑘?bào)備的項(xiàng)目經(jīng)理為姚啟源，但實(shí)際派出吳銳彬、鄭志鵬、程越、黃偉堅(jiān)4人到項(xiàng)目與黎劍鋒聘請(qǐng)的管理人員一起從事項(xiàng)目管理工作：其中吳銳彬?yàn)轫?xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理；鄭志鵬為安全員；程越曾擔(dān)任安全員，2017年2月被調(diào)離項(xiàng)目部；黃偉堅(jiān)為資料員。

（4）電白集團(tuán)。

電白集團(tuán)作為鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包工程合同簽約承包單位，僅收取掛靠管理費(fèi)，未按法律法規(guī)規(guī)定和施工合同約定建立項(xiàng)目安全管理機(jī)構(gòu)和建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組建項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，未派出專職安全員，未履行專業(yè)分包單位對(duì)施工現(xiàn)場的安全管理職責(zé)。電白集團(tuán)董事長為陳慶良，負(fù)責(zé)洽談掛靠合同事項(xiàng)人員為副總經(jīng)理黃偉健。

（5）廣州市市政工程監(jiān)理有限公司。

廣州市市政工程監(jiān)理有限公司是項(xiàng)目監(jiān)理單位。按照建設(shè)單位與監(jiān)理單位簽訂合同約定，總監(jiān)理工程師是賀利軍，配備21名相關(guān)專業(yè)工程師。實(shí)際上，由于建設(shè)單位表示對(duì)賀利軍業(yè)務(wù)水平不滿意，監(jiān)理單位副總經(jīng)理杜志強(qiáng)臨時(shí)要求賀利軍將工作移交給晏有志，由晏有志實(shí)際行使總監(jiān)理工程師職權(quán)，而且直到事故發(fā)生前一直未按合同約定在該項(xiàng)目配齊專業(yè)工程師。

（6）廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。

廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司是該項(xiàng)目的建設(shè)單位。董事長劉先榮負(fù)責(zé)全面工作，由總經(jīng)理孟廣倫負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)包項(xiàng)目安全生產(chǎn)進(jìn)行協(xié)調(diào)管理，由總工程師肖錦龍分管工程部和技術(shù)工作，由李寅春負(fù)責(zé)主管工程部有關(guān)土建的工作。

（7）市政實(shí)業(yè)。

市政實(shí)業(yè)是土建勞務(wù)分包合同簽約承包單位，與市政集團(tuán)簽訂了勞務(wù)分包合同后，市政實(shí)業(yè)未承擔(dān)任何勞務(wù)分包相關(guān)的工作，也未派出人員對(duì)施工現(xiàn)場進(jìn)行管理。經(jīng)查，事發(fā)部位并無相關(guān)勞務(wù)作業(yè)，垃圾儲(chǔ)坑相關(guān)勞務(wù)作業(yè)于事故發(fā)生前已結(jié)束。

（8）建安公司。

建安公司是消防專業(yè)分包工程承包單位，與市政集團(tuán)簽訂了消防工程專業(yè)分包合同，由黎劍鋒作為建安公司簽約代表簽字，由建安公司組織人員施工。建安公司派出工程部工程師龍嘉年具體負(fù)責(zé)消防工程項(xiàng)目的管理工作。

3．施工位置。

發(fā)生高處坍塌墜落的事發(fā)操作平臺(tái)位于垃圾儲(chǔ)坑廠房屋面已安裝完成的鋼結(jié)構(gòu)上，距垃圾儲(chǔ)坑地面約45.5m，主要用于安裝屋面防腐板，而消防工程煙感設(shè)備安裝也借用該操作平臺(tái)實(shí)施。屋面鋼結(jié)構(gòu)南北向長度約71.2m，東西向?qū)挾燃s30m，共有13榀鋼桁架（下稱“屋面桁架”）。屋面桁架的跨度為東西向，平行布置，水平間距不均等。

4．施工內(nèi)容。

屋面防腐板安裝施工的主要內(nèi)容為作業(yè)人員站在臨時(shí)搭設(shè)的操作平臺(tái)上安裝屋面的防腐板，事發(fā)前已經(jīng)完成第1列至第7列的屋面防腐板的安裝。而該位置消防工程安裝施工主要為安裝煙感設(shè)備等警示裝置。

5．施工時(shí)間。

據(jù)調(diào)查，操作平臺(tái)于2017年3月13日首次搭建，平臺(tái)作業(yè)面標(biāo)高45.5米。3月16日，屋頂防腐板安裝作業(yè)正式開始，直至事故發(fā)生前尚未完成。

6．事發(fā)操作平臺(tái)的施工方式。

事發(fā)的屋面防腐板安裝工程是垃圾儲(chǔ)坑廠房頂部的鋼結(jié)構(gòu)工程施工內(nèi)容之一，屬于危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程，并未制訂相關(guān)專項(xiàng)施工方案。

為確定施工方式，2017年3月初，曾利春施工隊(duì)的曾利春、黃葉喜、楊培軍、李應(yīng)宏和閆華彬5人集中開會(huì)，決定制作簡易鋼桁架（下稱“簡易桁架”）和搭設(shè)事發(fā)操作平臺(tái)；且為了降低成本，采取局部搭設(shè)方式，操作平臺(tái)隨作業(yè)位置移動(dòng)搭設(shè)。簡易桁架無設(shè)計(jì)圖紙，李應(yīng)宏在花都三華五金店加工廠購買材料后，在廣州宏威鋼結(jié)構(gòu)有限公司的廠房內(nèi)，指導(dǎo)其余4名同鄉(xiāng)共同制作，然后由楊培軍帶領(lǐng)作業(yè)人員負(fù)責(zé)搭建。為適應(yīng)不同間距的狀況，李應(yīng)宏決定將簡易桁架做成活動(dòng)式，在下弦桿相應(yīng)位置開缺口，用扁鋼代替缺口的方鋼，便于拆除扁鋼后就可直接搭放在屋面桁架下弦桿上。

（四）事發(fā)操作平臺(tái)基本情況。

1．屋面防腐板安裝事發(fā)操作平臺(tái)作業(yè)面情況。

事故發(fā)生前，現(xiàn)場共有5個(gè)完整的、3個(gè)拆除或部分拆除的操作平臺(tái)，以及40榀簡易桁架。事故發(fā)生后尚有4個(gè)完整的操作平臺(tái)，第8列的部分操作平臺(tái)上集中堆放著一些竹排和簡易桁架。

事發(fā)操作平臺(tái)位于第8列最西側(cè)部位，其尺寸約6.5m×7.0m。該平臺(tái)頂上的屋面防腐板已安裝完畢，第8列以后的屋面防腐板未安裝。

2．操作平臺(tái)構(gòu)造。

單個(gè)操作平臺(tái)由22-23片竹排和5榀簡易桁架組成，各榀簡易桁架之間無橫向鋼構(gòu)件連系。單片竹排的大小約6800mm×260mm（長×寬），簡易桁架長約7000mm，高約370mm。

部分竹排的頭尾兩端用鐵絲與部分簡易桁架綁扎鋪設(shè)于簡易桁架上，形成操作平臺(tái)，搭放在屋面桁架上。搭放使用支座的形式有三種：固定半圓形鞍座、可移動(dòng)半圓形鞍座和缺口支座。

3．操作平臺(tái)的使用。

施工作業(yè)是從南往北推進(jìn)，即從第1列向第12列的方向推進(jìn)，逐列安裝操作平臺(tái)，然后安裝屋面防腐板，操作平臺(tái)周轉(zhuǎn)使用。每列可布置4個(gè)獨(dú)立的操作平臺(tái)a、b、c、d，操作平臺(tái)的寬度隨屋面桁架水平間距變化，詳見表1。



4.簡易桁架的構(gòu)造和使用。

簡易桁架長約7000mm，高約370mm，由方鋼管構(gòu)成。上弦桿方鋼管規(guī)格為40*40*2.0mm，下弦桿和直腹桿為30*30*2.0mm，斜腹桿為30*20*2.0mm。

為使簡易桁架可以在不同跨度時(shí)均能使用，采用了主要特征為“兩半圓四缺口”的可調(diào)節(jié)跨度的簡易桁架：簡易桁架的一端為固定的半圓形鞍座，另一端為可移動(dòng)的半圓形鞍座或缺口支座。1、2、3、4號(hào)缺口用兩片扁鋼借助螺栓螺母與方鋼管連接形成下弦桿，打開時(shí)形成缺口支座，即1號(hào)缺口打開作為支座對(duì)應(yīng)4.0m的跨度；2號(hào)缺口打開（1號(hào)缺口閉合）適應(yīng)4.5m的跨度；3號(hào)缺口打開（1、2號(hào)缺口閉合）適應(yīng)5.0m的跨度；4號(hào)缺口打開（1、2、3號(hào)缺口閉合）適應(yīng)6.0m的跨度；采用可移動(dòng)鞍座（1、2、3、4號(hào)缺口閉合）適應(yīng)6.5m的跨度。


1、2、3、4號(hào)缺口位置對(duì)應(yīng)的桁架單元為梯形或矩形，每榀簡易桁架存在4個(gè)梯形單元或矩形單元。

（五）事故發(fā)生前一段時(shí)期相關(guān)天氣情況。

一是據(jù)從化區(qū)氣象部門提供的氣象記錄數(shù)據(jù)顯示，事故發(fā)生前一周垃圾儲(chǔ)坑廠房所在潭口村周邊普遍降過雨，事發(fā)當(dāng)天凌晨有陣雨。

據(jù)距事發(fā)現(xiàn)場較近的民樂中學(xué)自動(dòng)站（樓面）記錄，3月19日的降雨量32.5mm，3月20日7.7mm，3月22日2.2mm，3月23日7.1mm。3月25日也即事發(fā)當(dāng)天凌晨，受強(qiáng)冷空氣的影響，從化區(qū)氣溫明顯下降，并伴有陣雨。民樂中學(xué)自動(dòng)站3月25日凌晨1時(shí)33分有降雨，7時(shí)34分有降雨，7時(shí)-8時(shí)的小時(shí)降雨量為0.1mm。

操作平臺(tái)竹排存在吸水增重的情況，高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高。

二是根據(jù)地震部門提供的記錄數(shù)據(jù)，事故發(fā)生當(dāng)日無地質(zhì)災(zāi)害情況。

（六）事故發(fā)生當(dāng)日工作人員情況。

事故發(fā)生當(dāng)日，按照工作安排準(zhǔn)備前往高處操作平臺(tái)作業(yè)的有兩組作業(yè)人員，分別是屋面防腐板安裝作業(yè)人員和消防安裝工程作業(yè)人員。其中屋面防腐板安裝作業(yè)人員有13名，分別是饒龍發(fā)、周凌峰、馬永洪、張西超、王廣升、倪啟虎、李文貴、趙澤紅、張興建、楊位祥、寧加友、楊誠和馬超；消防安裝工程作業(yè)人員2名，分別是陳勇華、余宗樺，總共15名作業(yè)人員。事故發(fā)生時(shí)，由于楊誠和馬超通過樓梯步行，并未到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，因此事發(fā)時(shí)高處操作平臺(tái)附近僅有13名作業(yè)人員。

1．安全帶使用情況。當(dāng)日僅有陳勇華、余宗樺事先佩戴有安全帶，其他人員均無事先佩戴安全帶，有部分人員的安全帶在前一天下班后放置于事發(fā)操作平臺(tái)上，準(zhǔn)備在上了平臺(tái)后再行佩戴。

2．安全技術(shù)交底情況。屋面防腐板安裝作業(yè)人員未見安全技術(shù)交底記錄。

（七）事故發(fā)生經(jīng)過。

2017年3月25日7時(shí)左右，饒龍發(fā)等15名作業(yè)人員前往工地，于7時(shí)20分左右到達(dá)垃圾儲(chǔ)坑卸料平臺(tái)，因下雨，作業(yè)人員在卸料平臺(tái)避雨未進(jìn)入作業(yè)場所。

7時(shí)45分左右停雨后，除了2名作業(yè)人員楊誠和馬超通過樓梯步行前往作業(yè)地點(diǎn)外，饒龍發(fā)等13名作業(yè)人員乘坐施工項(xiàng)目人貨梯提升至7層樓面，再從7層樓面陸續(xù)下落至事發(fā)操作平臺(tái)。他們陸續(xù)下落操作平臺(tái)的位置處于屋面板最低點(diǎn)，是該列屋面板所有下落點(diǎn)中距離施工區(qū)域操作平臺(tái)最近最方便的地方，落差約1.3m，該事發(fā)操作平臺(tái)上集中堆放了前一天從相鄰列拆除的竹排。

建安公司作業(yè)人員陳勇華和余宗樺事先佩戴好了安全帶，登上事發(fā)操作平臺(tái)后，陳勇華將安全帶扣在事發(fā)操作平臺(tái)簡易桁架上，余宗樺移動(dòng)到另一塊操作平臺(tái)為陳勇華傳遞施工材料和工具；屋面防腐板安裝作業(yè)的部分人員由于前一天下班時(shí)他們將安全帶放在該操作平臺(tái)上，未事先佩戴好安全帶，他們在到達(dá)事發(fā)操作平臺(tái)后再佩戴安全帶，站位相對(duì)集中。

2017年3月25日7時(shí)55分,第1名作業(yè)人員余宗樺已經(jīng)移動(dòng)到另一塊操作平臺(tái)上正準(zhǔn)備給陳勇華遞送工具，第2名人員陳勇華在事發(fā)操作平臺(tái)正準(zhǔn)備接余宗樺遞過來的工具，饒龍發(fā)等10名屋面防腐板安裝作業(yè)人員正在進(jìn)行作業(yè)準(zhǔn)備工作，第13名人員寧加友正準(zhǔn)備登上事發(fā)操作平臺(tái)，此時(shí)事發(fā)操作平臺(tái)發(fā)生失穩(wěn)坍塌。

饒龍發(fā)等10名作業(yè)人員隨平臺(tái)一起墜落地面，另外3名作業(yè)人員寧加友、余宗樺和楊位祥未墜落：寧加友及時(shí)抱住上方屋面桁架東西走向的鋼管未墜落；余宗樺未在事發(fā)操作平臺(tái)故而未墜落；楊位祥在事發(fā)操作平臺(tái)坍塌前發(fā)覺平臺(tái)搖晃得厲害，及時(shí)采取自救措施，向位于平臺(tái)下方的消防管跳去，因抱住消防管未墜落到地面，但因劇烈碰撞而受重傷。

墜落地面的10名作業(yè)人員中：饒龍發(fā)等9名作業(yè)人員當(dāng)場死亡；陳勇華因事先佩戴了安全帶，墜落過程中安全帶卡在竹排上，落地前，因竹排垂直先著地，陳勇華吊在竹排上得到緩沖，落地后僅受輕傷。事故發(fā)生時(shí)，施工員、安全員、監(jiān)理員均未在事故現(xiàn)場。

（八）事故發(fā)生后現(xiàn)場情況。

1．事發(fā)操作平臺(tái)簡易桁架變形情況。

事發(fā)操作平臺(tái)的5榀簡易桁架的變形量見表2，其中自編2#簡易桁架的變形量最大，達(dá)到1110mm。見圖2。


5榀簡易桁架中最小變形量為650mm，平均變形量為820mm。鞍座內(nèi)表面存在雨水痕跡和事發(fā)時(shí)刮蹭的痕跡。



2．事發(fā)操作平臺(tái)荷載情況。

從平臺(tái)上墜落的作業(yè)人員、物料、工具及其數(shù)量可知，該平臺(tái)上的荷載為：

（1）50片竹排，經(jīng)現(xiàn)場稱量并考慮事故前吸收雨水增重的因素，每片竹排25kg～30 kg，50片重約1250kg～1500kg；

（2）11名工人，重約715kg；

（3）5榀簡易桁架，重約225kg；

（4）3袋螺栓螺母墊片、可燃?xì)怏w報(bào)警儀、信號(hào)線盒，重約100kg；

（5）沖擊鉆、電動(dòng)工具7臺(tái)，小計(jì)重15kg～20kg；

（6）手工焊焊條，重約20kg；

（7）其他輔助材料，重約100kg；

荷載合計(jì)，重約2425kg～2680kg。

3．事發(fā)操作平臺(tái)墜落地點(diǎn)地面情況。

在事發(fā)操作平臺(tái)垂直墜落下方的水泥防滲地面上，形成一個(gè)面積約為5.1m2的撞擊損傷區(qū)域，它距西邊側(cè)墻2300mm～4000mm范圍，長度3000mm。在撞擊損傷區(qū)域內(nèi)存在大小不等的21個(gè)撞擊坑，撞擊坑的深度20mm～80mm，最大長度約900mm。

墜落的人員中有7名作業(yè)人員墜落在單邊長度小于3米的倒V形范圍內(nèi)，3袋物料的落點(diǎn)集中，墜落竹排的撞擊坑痕跡呈近似直線形態(tài)分布，竹排大部分沿東西取向，4榀簡易桁架墜地后大體上沿南北取向，且比較集中在靠近西側(cè)垃圾儲(chǔ)坑邊緣。

4．事發(fā)操作平臺(tái)墜落地點(diǎn)安全帶情況。

墜落物中安全帶有6套（其中有1套與施工材料一起裝在編織袋里），其中5套完整，1套明顯受力后斷裂。另外，6套中雙鉤的1套，單鉤的5套。

5．事發(fā)操作平臺(tái)兜底和臨邊防護(hù)情況。

操作平臺(tái)未見兜底安全網(wǎng)、生命繩，未見臨邊防護(hù)，操作平臺(tái)周圍未見安全及限載警示。

（九）事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

1．人員傷亡情況。

事故造成9人死亡，2人受傷（兩名傷者均已治愈出院）。

2．直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB67211-1986），核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失1065萬元。其中人身傷亡后支出的費(fèi)用948萬元，善后處理費(fèi)用12萬元，財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值5萬元，其他損失100萬元。

二、事故直接原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故的直接原因?yàn)椋河糜诎惭b垃圾儲(chǔ)坑屋面防腐板的操作平臺(tái)存在整體穩(wěn)定性差的結(jié)構(gòu)缺陷；用于組成操作平臺(tái)的簡易桁架存在明顯構(gòu)造缺陷；事發(fā)操作平臺(tái)上的荷載較大且載荷分布不均勻；在雨天環(huán)境、人員站位相對(duì)集中的情況下簡易桁架發(fā)生了平面外屈曲失穩(wěn)，位于45.5m高處的操作平臺(tái)坍塌，而平臺(tái)上人員要么未佩戴安全帶，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發(fā)生高處墜落導(dǎo)致傷亡事故。

具體分析如下：

1.事發(fā)操作平臺(tái)存在結(jié)構(gòu)缺陷。

（1）作為操作平臺(tái)重要支撐構(gòu)件的各個(gè)簡易桁架之間基本無橫向連系，簡易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡易桁架綁扎固定，對(duì)增加簡易桁架間橫向連系作用極為有限，各簡易桁架獨(dú)立受力承載，操作平臺(tái)的整體性差，特別是側(cè)向穩(wěn)定性差。

（2）簡易桁架上鋪設(shè)的竹排柔性大，豎向剛度不足。當(dāng)人員走動(dòng)、搬運(yùn)材料等振動(dòng)荷載作用在竹排上面時(shí)，竹排振動(dòng)彎曲對(duì)簡易桁架產(chǎn)生側(cè)向推力，容易造成簡易桁架側(cè)向失穩(wěn)。

（3）當(dāng)同一塊操作平臺(tái)的五榀簡易桁架中有一榀發(fā)生較大變形或側(cè)向失穩(wěn)時(shí)，荷載重新分布，其余四榀的變形將隨之增大或隨之發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，產(chǎn)生“多米諾骨牌”現(xiàn)象，導(dǎo)致操作平臺(tái)整體坍塌。

墜落的5榀簡易桁架均呈平面外彎曲變形，變形方向一致，印證了上述判斷。

2.簡易桁架存在明顯的構(gòu)造缺陷。

（1）簡易桁架下弦桿的4個(gè)缺口由于采用2片扁鋼通過螺栓螺母連接，結(jié)構(gòu)完整性差，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50017-2003）第2.1.25條[20]主管在節(jié)點(diǎn)處連續(xù)貫通的要求。

（2）簡易桁架的上、下弦鋼桿的壁厚為2mm，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50017-2003）第8.1.2條[21]壁厚不宜小于3mm的要求。

（3）簡易桁架在缺口處未設(shè)斜腹桿，缺口閉合后形成梯形或矩形單元，此時(shí)缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力，而是同時(shí)承受彎扭、剪切作用，造成桁架的承載能力嚴(yán)重削弱。

（4）簡易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接，也未設(shè)鎖緊或保險(xiǎn)裝置，一旦簡易桁架產(chǎn)生大的變形，就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發(fā)操作平臺(tái)中的自編2#簡易桁架缺失固定半圓形鞍座，更容易發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，事故中變形也最嚴(yán)重。

3.事發(fā)操作平臺(tái)荷載較大且受力狀況不利。

（1）事發(fā)操作平臺(tái)上的荷載較大且載荷分布不均勻。事發(fā)前，從另一塊平臺(tái)拆除的竹排堆放在事發(fā)操作平臺(tái)上，竹排因雨天吸水而增加了重量；屋面防腐板安裝作業(yè)人員在登上平臺(tái)后為了佩戴安全帶集中在事發(fā)操作平臺(tái)的局部位置；平臺(tái)上還堆放有其它物料和工具。

（2）事發(fā)操作平臺(tái)搭設(shè)需要使用簡易桁架的跨度為6.5m，是事發(fā)簡易桁架的最大使用跨度，受力要求最高；而且此時(shí)簡易桁架4個(gè)缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力，受力薄弱點(diǎn)最多，處于最不利的受力狀況。

4.事發(fā)操作平臺(tái)安全警示標(biāo)志和臨邊、兜底防護(hù)缺失。

經(jīng)現(xiàn)場核查：一是45.5m高處位置的事發(fā)操作平臺(tái)未設(shè)置相關(guān)安全警示標(biāo)志，提醒作業(yè)人員小心高處墜落；二是事發(fā)操作平臺(tái)沒有設(shè)置相關(guān)的臨邊防護(hù)和兜底防護(hù)，現(xiàn)場未見兜底安全網(wǎng)和臨邊防護(hù)欄桿、扶梯，既無法防止施工物料的飛濺掉落，也無法防護(hù)人員失足墜落；三是事發(fā)操作平臺(tái)未設(shè)置限載標(biāo)識(shí)，提醒作業(yè)人員操作平臺(tái)的最大荷載和限定允許作業(yè)人數(shù)，以防止超載情況發(fā)生。上述情況不符合《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十八條第一款[22]、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016) 第3.0.4條[23]、第6.1.3條[24]、第6.1.4條[25]的有關(guān)規(guī)定。

5.事發(fā)操作平臺(tái)生命繩缺失且作業(yè)人員未佩戴及未正確使用安全防護(hù)用品。

經(jīng)現(xiàn)場核查和調(diào)查詢問：一是事發(fā)操作平臺(tái)未設(shè)置生命繩，高處作業(yè)現(xiàn)場沒有穩(wěn)固的位置可掛扣安全帶；二是事故中有10人墜落至地面，但墜落現(xiàn)場僅發(fā)現(xiàn)六條安全帶，而且五條是單鉤安全帶，作業(yè)人員安全帶配備數(shù)量明顯不足，且未按要求配備雙鉤安全帶；三是屋面防腐板安裝作業(yè)人員登上高處操作平臺(tái)才佩戴安全帶做法錯(cuò)誤。上述情況不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016) 第3.0.5條[26]的有關(guān)規(guī)定。

（二）事故的性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目“3?25”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故應(yīng)急救援處置情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況。

3月25日8時(shí)4分，市公安局110指揮中心接群眾報(bào)告，立即通知120、119、安全監(jiān)管部門到現(xiàn)場處置，同時(shí)調(diào)出1臺(tái)指揮車、從化中隊(duì)3臺(tái)泡沫消防車、1臺(tái)搶險(xiǎn)救援車，33名指戰(zhàn)員前往現(xiàn)場。

8時(shí)17分至9時(shí)，市政府值班室、市安全監(jiān)管局分別向相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故發(fā)生情況；從化區(qū)公安分局、120急救車輛、119消防中隊(duì)趕到事故現(xiàn)場實(shí)施搶救工作。

9時(shí)左右，從化區(qū)及時(shí)啟動(dòng)區(qū)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，成立了事故救援現(xiàn)場指揮部，指揮救援工作。10時(shí)左右，從化區(qū)由區(qū)委主要領(lǐng)導(dǎo)任組長、區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組成的工作小組，下設(shè)安全生產(chǎn)整治、醫(yī)療救護(hù)、家屬安撫、事故調(diào)查、輿論引導(dǎo)五個(gè)工作組，確保責(zé)任明確，落實(shí)到人。11時(shí)左右，市委常委、常務(wù)副市長組織召開事故現(xiàn)場工作會(huì)議，成立事故應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)四個(gè)工作組，分別為事故處置協(xié)調(diào)組、事故善后處置組、事故輿情應(yīng)對(duì)組、事故調(diào)查組。四個(gè)工作組按照分工，有序開展事故應(yīng)急救援處置工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急救援處置情況。

在事故現(xiàn)場指揮部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮下，現(xiàn)場救援處置主要開展了以下工作：

1.現(xiàn)場救援方面。8時(shí)48分，從化區(qū)消防中隊(duì)（轄區(qū)中隊(duì)）到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)受傷群眾，消防官兵利用救援工具將受傷人員救出并移交120。

2.醫(yī)療保障方面。事故發(fā)生當(dāng)天，“120”醫(yī)療急救指揮中心在接到急救電話后，第一時(shí)間調(diào)度救護(hù)車前往現(xiàn)場。自8時(shí)8分至8時(shí)37分，共派出4輛救護(hù)車、19名工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場進(jìn)行了搶救。迅速確認(rèn)死傷人員，并將傷者送往南方醫(yī)院附屬第五醫(yī)院搶救，進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。

（三）醫(yī)療救治和善后工作情況。

事故發(fā)生后，從化區(qū)政府、公安、消防、衛(wèi)計(jì)等部門和企業(yè)迅速開展對(duì)傷員的搶救和對(duì)死者遺體的處理工作，同時(shí)馬上組織力量對(duì)施工現(xiàn)場進(jìn)行保護(hù)，防止次生事故的發(fā)生。

一是成立工作組明晰分工。成立了以從化區(qū)委副書記任組長的區(qū)一級(jí)事故善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組。二是做好安撫接待工作。從化區(qū)按照“一對(duì)一”原則，每一名死傷者家屬均有工作人員進(jìn)行銜接跟進(jìn)，妥善安排相關(guān)事宜。三是開展上門慰問。對(duì)死傷者家屬逐一開展上門慰問，加強(qiáng)溝通。目前，傷者已出院，遇難者賠付已經(jīng)完成。

通過對(duì)事故應(yīng)急處置過程調(diào)查，還原應(yīng)急救援的整個(gè)過程和對(duì)關(guān)鍵時(shí)間及工作節(jié)點(diǎn)分析，調(diào)查組認(rèn)為：

事故發(fā)生后，政府應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報(bào)送及時(shí)，現(xiàn)場處置科學(xué)，救援措施得當(dāng)。救援結(jié)束后，積極開展衛(wèi)生防疫、傷亡人員家屬安撫和賠付等善后工作到位，實(shí)現(xiàn)了無衍生事故，無爆發(fā)疫情，無發(fā)生群體事件。

四、事發(fā)項(xiàng)目工程相關(guān)監(jiān)管單位履行工作職責(zé)情況

此建設(shè)項(xiàng)目屬于市政建設(shè)工程，按照監(jiān)管職責(zé)，由從化區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（下稱“區(qū)質(zhì)安站”）對(duì)其進(jìn)行安全監(jiān)管。

區(qū)質(zhì)安站是從化區(qū)住建局下屬事業(yè)單位，站長為肖晚輝，分管第七資源熱力電廠項(xiàng)目的副站長為陳柱高，由原副站長羅勇負(fù)責(zé)安排人員開展監(jiān)督，具體為質(zhì)安站內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)監(jiān)督一組負(fù)責(zé)該項(xiàng)目建設(shè)過程的監(jiān)督工作，組員為孫友根、李英才等。

（1）2016年1月21日，區(qū)質(zhì)安站收到第七資源熱力電廠項(xiàng)目建設(shè)的報(bào)監(jiān)材料后，為其辦理了質(zhì)量安全監(jiān)督注冊。

（2）2016年3月17日以來直至事故發(fā)生前，區(qū)質(zhì)安站共對(duì)項(xiàng)目工地檢查17次，發(fā)出整改（停工）通知書13份，其中停工通知書8份。

（3）區(qū)質(zhì)安站歷次發(fā)出整改停工通知后，未督促項(xiàng)目按期完成整改，也未確保項(xiàng)目真正實(shí)施停工。一是區(qū)質(zhì)安站未組織對(duì)限期整改隱患及時(shí)進(jìn)行復(fù)查：對(duì)區(qū)質(zhì)安站2016年發(fā)出的要求限期整改的隱患，施工方統(tǒng)一于2016年12月才向區(qū)質(zhì)安站提交隱患整改報(bào)告，區(qū)質(zhì)安站無相關(guān)整改復(fù)查記錄；二是區(qū)質(zhì)安站對(duì)項(xiàng)目不落實(shí)停工指令情況未采取任何措施：按規(guī)定建設(shè)項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)完成整改并提交書面復(fù)工申請(qǐng)，由區(qū)質(zhì)安站審核通過方可復(fù)工，經(jīng)查第七資源熱力電廠項(xiàng)目8次停工均無復(fù)工申請(qǐng)記錄。

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故企業(yè)或單位。

1.曾利春施工隊(duì)。土建總承包工程中鋼結(jié)構(gòu)工程的實(shí)際承包人，違法承包鋼結(jié)構(gòu)工程[27]；沒有針對(duì)屬于危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程的屋面防腐板安裝工程編制專項(xiàng)施工方案[28]；沒有設(shè)置符合要求的操作平臺(tái)[29]；未采取措施消除高處作業(yè)無生命繩、無兜底安全網(wǎng)等事故隱患[30]，造成事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2．黎劍鋒施工隊(duì)。土建總承包工程項(xiàng)目實(shí)際控制人，未依法取得工程建設(shè)相關(guān)資質(zhì)證書[31]，與市政集團(tuán)協(xié)商，違法參與了市政集團(tuán)對(duì)于項(xiàng)目土建工程的投標(biāo)工作，違法借用市政集團(tuán)資質(zhì)承包了土建總承包工程，承包土建總承包工程后，因市政集團(tuán)無鋼結(jié)構(gòu)、機(jī)電安裝、裝飾裝修等專業(yè)承包資質(zhì)，又違法借用電白集團(tuán)資質(zhì)承包專業(yè)分包；在違法承包鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包工程后，又分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)條件的個(gè)人，以包代管，未對(duì)分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理[32]；放任屋面防腐板安裝工程無專項(xiàng)施工方案施工[33]；未及時(shí)組織消除高處作業(yè)無生命繩、無兜底安全網(wǎng)等事故隱患[34]，造成事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

3．廣州市市政集團(tuán)有限公司。項(xiàng)目土建總承包單位，允許不具備資質(zhì)個(gè)人黎劍鋒使用本企業(yè)的資質(zhì)，以本企業(yè)的名義承攬土建總承包工程[35]，將包括勞務(wù)分包工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、機(jī)電安裝、裝飾裝修專業(yè)工程都分包給黎劍鋒掛靠的施工單位；派出下屬分公司市政建筑分公司到土建項(xiàng)目的人員安全管理不力，未正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制[36]；未嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目經(jīng)理責(zé)任制，安排備案項(xiàng)目經(jīng)理到其它項(xiàng)目負(fù)責(zé)工作，致使備案項(xiàng)目經(jīng)理無法到崗履行職責(zé)[37]；未按規(guī)定為項(xiàng)目部配備足夠的專職安全管理人員[38]；在未申請(qǐng)取得施工許可證之前，提前開始施工[39]；未組織編制屋面防腐板安裝專項(xiàng)施工方案[40];未及時(shí)督促項(xiàng)目部消除高處作業(yè)無生命繩、無兜底安全網(wǎng)等事故隱患[41]，造成事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

4．廣東電白建設(shè)集團(tuán)有限公司。作為項(xiàng)目鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包工程的承包單位，允許不具備資質(zhì)的黎劍鋒使用本企業(yè)的資質(zhì)，以本企業(yè)的名義承攬工程[42];在工程施工實(shí)際中只收取管理費(fèi)，未按照法律法規(guī)規(guī)定和施工合同約定設(shè)置項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，未派出項(xiàng)目管理人員，未履行項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理職責(zé)[43]，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

5．廣州市市政工程監(jiān)理有限公司。作為監(jiān)理單位，未按照《建設(shè)工程監(jiān)理合同》約定配備足夠的項(xiàng)目監(jiān)理部人員，且項(xiàng)目監(jiān)理部人員與合同約定不一致[44]；未按照《建設(shè)工程監(jiān)理合同》約定派駐賀利軍全程擔(dān)任項(xiàng)目的總監(jiān)理工程師，而是于2015年12月7日后指定不具備資格的晏有志作為總監(jiān)理工程師負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)理部的管理工作[45]；對(duì)施工單位的違法違規(guī)施工行為，未及時(shí)有效制止和向主管部門報(bào)告[46]；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

6．廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。作為該項(xiàng)目的建設(shè)單位，在未申請(qǐng)取得施工許可證之前，提前要求開始施工[47]；在向住建部門辦理報(bào)建或報(bào)監(jiān)手續(xù)時(shí)，未提供危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單[48]；對(duì)于監(jiān)理單位派出進(jìn)場的監(jiān)理人員不符合合同要求的問題把關(guān)不嚴(yán)，在要求監(jiān)理單位更換總監(jiān)理工程師后未對(duì)新?lián)慰偙O(jiān)理工程師人員資格進(jìn)行審查，同時(shí)，對(duì)監(jiān)理單位和總承包單位現(xiàn)場監(jiān)督不力問題未進(jìn)行有效督促整改，2017年3月21日，監(jiān)理單位在例會(huì)上提出了鋼結(jié)構(gòu)高處作業(yè)關(guān)于安全兜底網(wǎng)、安全帶、現(xiàn)場監(jiān)督的問題，建設(shè)單位參會(huì)但未采取有效措施督促監(jiān)理單位和總承包單位落實(shí)高處作業(yè)的防護(hù)措施[49]；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

7．廣州市市政實(shí)業(yè)有限公司。項(xiàng)目勞務(wù)分包單位，允許不具備資質(zhì)的黎劍鋒使用本企業(yè)的資質(zhì)，以本企業(yè)的名義承攬工程[50]，對(duì)出借資質(zhì)的違法行為負(fù)有責(zé)任。

8．廣州市建筑集團(tuán)有限公司。項(xiàng)目總承包上級(jí)單位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)下屬單位出借資質(zhì)等違法經(jīng)營業(yè)務(wù)行為失察[51]；對(duì)下屬單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查以及執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)督促不到位，對(duì)下屬單位的違法行為負(fù)有管理責(zé)任。

9．廣州市環(huán)保投資集團(tuán)有限公司。項(xiàng)目建設(shè)上級(jí)單位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)下屬單位（即該項(xiàng)目的建設(shè)單位）未取得施工許可證提前施工，報(bào)建或報(bào)監(jiān)時(shí)未提供危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單等違法行為失察[52]；對(duì)下屬單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查以及執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)督促不到位，對(duì)下屬單位的違法行為負(fù)有管理責(zé)任。

（二）從化區(qū)及從化區(qū)有關(guān)部門。

1.從化區(qū)黨委、政府。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制及監(jiān)管制度不到位，支持、督促住建部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題，對(duì)住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題失察失管。

2.從化區(qū)住建局。未全面落實(shí)對(duì)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)管不到位，對(duì)下屬質(zhì)安站的質(zhì)量安全監(jiān)督工作缺乏規(guī)范指導(dǎo)，監(jiān)督檢查不到位；對(duì)區(qū)質(zhì)安站履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位失察。

3.從化區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站。在本次事故前未正確履行職責(zé)，未依法依規(guī)采取監(jiān)管措施督促事故單位消除生產(chǎn)安全事故隱患，監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)，監(jiān)管工作流于形式；存在工作人員收受施工單位禮品禮金、接受吃請(qǐng)等違反廉政紀(jì)律規(guī)定的行為。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見：

一是刑事責(zé)任追究方面：

檢察機(jī)關(guān)目前已批準(zhǔn)對(duì)17名涉嫌犯罪的企業(yè)人員執(zhí)行逮捕；事故調(diào)查組另建議司法機(jī)關(guān)對(duì)5名監(jiān)管責(zé)任人員追究其刑事責(zé)任。

二是黨紀(jì)政紀(jì)處分和問責(zé)建議方面：

事故調(diào)查組對(duì)18名企業(yè)人員和6名從化區(qū)黨委政府及部門責(zé)任人員共24人提出了處理意見。

對(duì)12名企業(yè)人員和4名監(jiān)管責(zé)任人員建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分（行政撤職和撤銷黨內(nèi)職務(wù)2人、行政撤職4人、降級(jí)1人、記大過4人、記過5人），其中進(jìn)行黨內(nèi)嚴(yán)重警告8人；

對(duì)1名監(jiān)管責(zé)任人員建議由紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)進(jìn)行誡勉談話；

對(duì)3名企業(yè)人員建議由企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定處理；

對(duì)3名企業(yè)人員和1名監(jiān)管責(zé)任人員建議作出書面檢查。

三是行政處罰方面：

事故調(diào)查組建議對(duì)5家企業(yè)、6名人員的違法違規(guī)行為分別給予行政處罰。

四是其他方面：

事故調(diào)查組建議責(zé)成廣州市建筑集團(tuán)、廣州市環(huán)保投資集團(tuán)、從化區(qū)黨委政府、從化區(qū)住建局作出深刻檢查,同時(shí)建議對(duì)符合安全生產(chǎn)“一票否決”的單位和領(lǐng)導(dǎo)干部落實(shí)否決措施。

（一）事故相關(guān)單位（35人）。

1．司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（17人）。

（1）曾利春，群眾，土建總承包工程項(xiàng)目中鋼結(jié)構(gòu)安裝工程實(shí)際承包方的主要負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（2）黃葉喜，群眾，曾利春安排在鋼結(jié)構(gòu)安裝工程的施工現(xiàn)場管理和后勤保障人員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（3）楊培軍，群眾，曾利春安排在鋼結(jié)構(gòu)安裝工程的施工班組長，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（4）李應(yīng)宏，群眾，曾利春安排在鋼結(jié)構(gòu)安裝工程的后勤保障和技術(shù)人員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（5）黎劍鋒，群眾，土建總承包工程項(xiàng)目實(shí)際承包人，因涉嫌刑事犯罪，2017年5月19日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（6）朱俊宇，中共黨員，黎劍鋒安排在土建總承包工程項(xiàng)目的行政負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕，建議所在黨組織給予其開除黨籍處分。

（7）楊建生，群眾，黎劍鋒安排在土建總承包工程項(xiàng)目的總工、技術(shù)負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（8）李培榮，群眾，黎劍鋒安排在土建總承包工程項(xiàng)目的副總工，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（9）吳銳彬，中共黨員，市政集團(tuán)派駐土建總承包工程項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化市檢察院批準(zhǔn)逮捕，建議所在黨組織給予其開除黨籍處分。

（10）鄭志鵬，共青團(tuán)員，市政集團(tuán)派駐土建總承包工程項(xiàng)目部安全員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（11）彭偉海，中共黨員，市政建筑分公司黨支部書記、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，因涉嫌刑事犯罪，2017年6月20日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕，建議所在黨組織給予其開除黨籍處分。

（12）馮文輝，群眾，原市政建筑分公司總經(jīng)理助理，因涉嫌刑事犯罪，2017年7月20日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（13）鐘學(xué)斌，群眾，市政建筑分公司市場拓展部經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年6月19日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（14）黃偉健，群眾，電白集團(tuán)副總經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（15）晏有志，群眾，廣州市市政工程監(jiān)理有限公司安排在土建總承包工程項(xiàng)目監(jiān)理部的實(shí)際負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（16）曾亮，群眾，廣州市市政工程監(jiān)理有限公司安排在土建總承包工程項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)安全的專項(xiàng)監(jiān)理工程師，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（17）孟廣倫，群眾，廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司總經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年5月12日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

2．給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員（12人）。

（18）蘇穗東，中共黨員，市政建筑分公司黨支部紀(jì)律委員、宣傳委員，市政建筑分公司副總經(jīng)理，分管技術(shù)、安全生產(chǎn)管理工作，未組織研究和協(xié)調(diào)解決備案項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗履行職責(zé)、項(xiàng)目專職安全員配備不足等問題，對(duì)施工現(xiàn)場安全和技術(shù)管理缺失等違法違規(guī)問題失察失管，未能及時(shí)督促項(xiàng)目部排查和消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

（19）戴曉鵬，中共黨員，市政建筑分公司副總經(jīng)理，項(xiàng)目確定分包單位期間，時(shí)任經(jīng)營部經(jīng)理，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)分包工程實(shí)際承包人資質(zhì)審核把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議給予其行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（20）尹志權(quán)，中共黨員，市政建筑分公司工程和質(zhì)安部經(jīng)理，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促工程項(xiàng)目落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未及時(shí)糾正備案項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗履行職責(zé)、項(xiàng)目專職安全員配備不足等違法違規(guī)問題，未能及時(shí)組織排查和消除工程項(xiàng)目事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議給予其行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（21）王雄旭，中共黨員，市政建筑分公司技術(shù)部副經(jīng)理，負(fù)責(zé)主持技術(shù)部全面工作，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)施工過程缺失專項(xiàng)施工方案的違法違規(guī)問題失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予其行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（22）張廣春，中共黨員，市政集團(tuán)黨委委員、總經(jīng)理，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)公司專業(yè)發(fā)包和合同評(píng)審審批把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)和制止公司出借資質(zhì)的行為，未能督促檢查項(xiàng)目部及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

（23）安關(guān)峰，中共黨員，市政集團(tuán)黨委委員、副總經(jīng)理、總工程師，分管市政集團(tuán)技術(shù)管理與科技創(chuàng)新，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目部現(xiàn)場施工專項(xiàng)方案缺失等違法違規(guī)問題失察失管，未有效督促項(xiàng)目部落實(shí)項(xiàng)目技術(shù)管理措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記大過、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（24）何景彬，中共黨員，市政集團(tuán)黨委委員、副總經(jīng)理，分管施工生產(chǎn)、安全管理工作，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目管理混亂等違法違規(guī)問題失察失管，未有效督促、檢查項(xiàng)目部及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記過、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。點(diǎn)這免費(fèi)下載施工技術(shù)資料

（25）劉智強(qiáng)，中共黨員，市政集團(tuán)經(jīng)營部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司投標(biāo)、專業(yè)發(fā)包和合同評(píng)審等審查，對(duì)公司專業(yè)發(fā)包和合同評(píng)審的情況審查不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)和制止公司出借資質(zhì)的行為,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予其行政記大過、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（26）肖錦龍，群眾，廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司總工程師，分管工程部和技術(shù)工作，負(fù)責(zé)土建工程項(xiàng)目管理和技術(shù)方案的審批工作，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正施工單位違法掛靠、轉(zhuǎn)包行為，未有效督促落實(shí)“3?21”監(jiān)理例會(huì)上所提出的鋼結(jié)構(gòu)施工作業(yè)事故隱患整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政撤職處分。

（27）劉玉貴，中共黨員，建筑集團(tuán)黨委委員、副總經(jīng)理，分管工程建設(shè)、安全生產(chǎn)、質(zhì)量管理、培訓(xùn)教育、經(jīng)營活動(dòng)分析工作，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目部承發(fā)包管理、施工技術(shù)與安全管理混亂等違法違規(guī)問題失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記過處分。

（28）楊粵黔，中共黨員，建筑集團(tuán)黨委委員、副總經(jīng)理，兼任市政集團(tuán)法定代表人、黨委書記、董事長，主持市政集團(tuán)黨委和董事會(huì)工作，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)本單位承發(fā)包管理、施工技術(shù)與安全管理混亂等違法違規(guī)問題失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記大過、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（29）周衛(wèi)東，中共黨員，廣環(huán)投集團(tuán)黨委委員、副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)從化項(xiàng)目和集團(tuán)安健環(huán)部等工作，對(duì)本單位安全生產(chǎn)督促檢查不到位，未有效督促項(xiàng)目管理部履行職責(zé)，及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記過處分。

3．由企業(yè)根據(jù)企業(yè)管理規(guī)定處理人員（3人）。

（30）李寅春，群眾，廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司工程部土建工程師，負(fù)責(zé)主管工程部中有關(guān)土建的工作，對(duì)土建工程項(xiàng)目管理和技術(shù)文件審查工作，未按規(guī)定履行安全管理職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正施工單位違法掛靠、轉(zhuǎn)包行為，未有效督促落實(shí)“3·21”監(jiān)理例會(huì)上所提出的鋼結(jié)構(gòu)施工作業(yè)事故隱患整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由所在單位與其解除勞動(dòng)關(guān)系。

（31）杜志強(qiáng)，中共黨員，廣州市市政工程監(jiān)理有限公司副總經(jīng)理，分管工程部和項(xiàng)目經(jīng)理部，明知晏有志不具有總監(jiān)理工程師資格，仍然指定其為監(jiān)理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，實(shí)際行使總監(jiān)理工程師職權(quán)；對(duì)晏有志向其反映的高處作業(yè)事故隱患，未采取措施停止施工單位作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由所在單位與其解除勞動(dòng)合同關(guān)系。

（32）周偉強(qiáng)，群眾，廣州市市政工程監(jiān)理有限公司工程部副經(jīng)理，各項(xiàng)目監(jiān)理部安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任人，對(duì)事發(fā)項(xiàng)目監(jiān)理部管理不到位，未能督促項(xiàng)目監(jiān)理部按法律法規(guī)規(guī)定和合同約定落實(shí)監(jiān)理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。建議由所在單位按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定予以處理。

4.作出書面檢查人員（3人）。

（33）賀全龍，中共黨員，時(shí)任建筑集團(tuán)黨委書記、董事長，履行安全生產(chǎn)崗位管理職責(zé)不到位，對(duì)下屬單位市政集團(tuán)工程項(xiàng)目承發(fā)包管理、施工技術(shù)與安全管理混亂等違法違規(guī)問題失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)令其向市國資委作出書面檢查。

（34）梁湖清，中共黨員，建筑集團(tuán)黨委委員、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，主持生產(chǎn)經(jīng)營管理全面工作，未依法履行安全生產(chǎn)崗位管理職責(zé)，對(duì)下屬單位廣州市市政集團(tuán)有限公司承發(fā)包管理、施工技術(shù)與安全管理混亂等違法違規(guī)問題失管失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)令其向市國資委作出書面檢查。

（35）劉先榮，中共黨員，廣環(huán)投集團(tuán)黨委書記、董事長、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，兼任廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司法定代表人，未依法履行崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)下屬單位安全管理混亂，項(xiàng)目土建總承包違法掛靠等行為失察失管，未能督促檢查項(xiàng)目管理部及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)令其向市國資委作出書面檢查。

（二）從化區(qū)相關(guān)監(jiān)管部門和單位（8人）。

從化區(qū)質(zhì)量安全監(jiān)督部門（司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員5人）：

（36）肖晚輝，中共黨員，從化區(qū)質(zhì)安站站長，因涉嫌刑事犯罪，市檢察院于2017年4月24日對(duì)其采取取保候?qū)?，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（37）陳柱高，中共黨員，從化區(qū)質(zhì)安站副站長，因涉嫌刑事犯罪，從化區(qū)檢察院于2017年4月24日對(duì)其采取取保候?qū)?，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（38）羅勇，中共黨員，從化區(qū)市政工程建設(shè)管理中心副主任，原從化區(qū)質(zhì)安站副站長，因涉嫌刑事犯罪，市檢察院于2017年6月26日對(duì)其采取取保候?qū)?，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（39）孫友根，中共黨員，從化區(qū)質(zhì)安站太平和城區(qū)區(qū)域的監(jiān)督員，因涉嫌刑事犯罪，從化區(qū)檢察院于2017年4月25日對(duì)其采取取保候?qū)彛ㄗh司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（40）李英才，中共黨員，從化區(qū)質(zhì)安站監(jiān)督員，因涉嫌刑事犯罪，從化區(qū)檢察院于2017年4月25日對(duì)其采取取保候?qū)?，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

從化區(qū)住建部門（給予黨紀(jì)政紀(jì)處分3人）：

（41）顏仲冬，中共黨員，從化區(qū)住建局黨組書記、局長，負(fù)責(zé)主持住建局全面工作。區(qū)住建局未全面落實(shí)對(duì)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)，對(duì)下屬質(zhì)安站的質(zhì)量安全監(jiān)督工作缺乏規(guī)范指導(dǎo)，監(jiān)督檢查不到位；對(duì)區(qū)質(zhì)安站履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位失察。顏仲冬作為住建局主要領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記過處分。

（42）湯建明，中共黨員，從化區(qū)住建局黨組成員、副局長，分管建筑行業(yè)管理以及代管村鎮(zhèn)建設(shè)管理工作；分管質(zhì)安站。區(qū)住建局未全面落實(shí)對(duì)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)，對(duì)下屬質(zhì)安站的質(zhì)量安全監(jiān)督工作缺乏規(guī)范指導(dǎo)，監(jiān)督檢查不到位；對(duì)區(qū)質(zhì)安站履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位失察。湯建明作為住建局副局長，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記大過的處分。

（43）何智敏，中共黨員，從化區(qū)住建局建筑業(yè)監(jiān)督管理科科長，負(fù)責(zé)建筑業(yè)監(jiān)督管理科全面工作。區(qū)質(zhì)安站有關(guān)監(jiān)管人員未正確履行職責(zé)，未依法依規(guī)采取監(jiān)管措施督促本次事故單位消除生產(chǎn)安全事故隱患，監(jiān)管工作流于形式。建筑行業(yè)監(jiān)管科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行房屋建筑及市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量和安全文明施工管理的規(guī)章制度，對(duì)質(zhì)安站管理、指導(dǎo)不到位。何智敏作為建筑行業(yè)監(jiān)管科科長，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（三）地方黨委、政府（3人）。

1.給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員（1人）。

（44）遲軍，中共黨員，從化區(qū)副區(qū)長，分管交通、住建、水務(wù)、民防、中心鎮(zhèn)、氣象等。區(qū)住建部門未正確履行職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和監(jiān)管制度不到位，未依法依規(guī)采取監(jiān)管措施督促事故單位消除生產(chǎn)安全事故隱患，監(jiān)管工作流于形式；支持、督促住建部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題。遲軍作為從化區(qū)分管住房和建設(shè)工作副區(qū)長，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

2.進(jìn)行誡勉談話人員（1人）。

（45）吳林波，中共黨員，從化區(qū)區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長，分管發(fā)改、統(tǒng)計(jì)、教育、政務(wù)、信訪法制、安全生產(chǎn)和區(qū)府辦工作。從化區(qū)黨委、政府及相關(guān)監(jiān)管部門落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制及監(jiān)管制度不到位，支持、督促住建部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題，對(duì)住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題失察失管。吳林波作為常務(wù)副區(qū)長，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議進(jìn)行誡勉談話。

3.作出書面檢查人員（1人）。

（46）蔡澍，中共黨員，從化區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長，負(fù)責(zé)區(qū)政府全面工作。從化區(qū)黨委、政府及相關(guān)監(jiān)管部門落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制及監(jiān)管制度不到位，支持、督促住建部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題，對(duì)住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題失察失管。蔡澍作為從化區(qū)區(qū)長，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議其向市委、市政府作出書面檢查。

上述人員經(jīng)司法機(jī)關(guān)查實(shí)不予追究其刑事責(zé)任的，建議由相關(guān)部門或單位依法追究其行政責(zé)任和黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

（四）建議給予行政處罰的單位（5家單位）。

1．廣州市市政集團(tuán)有限公司。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)[53]的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰，并由市住建委按照施工企業(yè)誠信綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)處理。

2.廣東電白建設(shè)集團(tuán)有限公司。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰，并由市住建委按照施工企業(yè)誠信綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)處理。

3.廣州市市政工程監(jiān)理有限公司。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰，并由市住建委按照施工企業(yè)誠信綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)處理。

4.廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰。

5.廣州市市政實(shí)業(yè)有限公司。

依據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第六十一條[54]的規(guī)定，建議由市住建委依法給予其行政處罰，并按照施工企業(yè)誠信綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)處理。

（五）建議給予行政處罰的個(gè)人（6人）

1.楊粵黔，中共黨員，市政集團(tuán)法定代表人、黨委書記、董事長，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)[55]的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰。

2.陳慶良，中共黨員，廣東茂名市人大代表，廣東電白建設(shè)集團(tuán)有限公司董事長，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰。

3.孫成，中共黨員，廣州市市政工程監(jiān)理有限公司董事長，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰。

4.劉先榮，中共黨員，廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司董事長、法定代表人，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰。

5.姚啟源，群眾，市政建筑分公司在土建總承包項(xiàng)目備案的項(xiàng)目經(jīng)理，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條[56]的規(guī)定，建議由市住建委提請(qǐng)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部給予其吊銷一級(jí)建造師注冊證書。

6.何紅清，群眾，持安全員B證，黎劍鋒安排在項(xiàng)目的施工員，建議由市住建委提請(qǐng)省住建廳吊銷其安全員證。

（六）其他建議。

1．廣州市建筑集團(tuán)有限公司向廣州市委、市政府作出深刻檢查。

2．廣州市環(huán)保投資集團(tuán)有限公司向廣州市委、市政府作出深刻檢查。

3．從化區(qū)黨委、政府向廣州市委、市政府作出深刻檢查。

4.從化區(qū)住建局向從化區(qū)黨委、區(qū)政府作出深刻檢查。

5.廣州市人民政府及從化區(qū)人民政府落實(shí)相應(yīng)的安全生產(chǎn)“一票否決”措施。

七、事故主要教訓(xùn)

本次事故主要暴露出以下幾方面問題：

（一）相關(guān)有資質(zhì)企業(yè)允許不具備資質(zhì)個(gè)人使用或租借本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，主體責(zé)任嚴(yán)重缺失。

第七資源熱力電廠項(xiàng)目中，市政集團(tuán)允許不具備資質(zhì)個(gè)人黎劍鋒使用市政集團(tuán)資質(zhì)，以市政集團(tuán)名義承攬土建總承包工程。電白集團(tuán)將鋼結(jié)構(gòu)、機(jī)電安裝、裝飾裝修專業(yè)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，市政實(shí)業(yè)違法將混凝土、鋼筋、木工勞務(wù)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，黎劍鋒用來向市政集團(tuán)承包相關(guān)專業(yè)工程和勞務(wù)分包工程。而黎劍鋒承包鋼結(jié)構(gòu)安裝工程后又轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)個(gè)人曾利春。上述企業(yè)和個(gè)人一味追求經(jīng)濟(jì)利益，無視法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，無視安全風(fēng)險(xiǎn)，出借資質(zhì)、包上包問題嚴(yán)重，直接造成主體責(zé)任的缺失。點(diǎn)這免費(fèi)下載施工技術(shù)資料

（二）涉事企業(yè)和單位無視法律法規(guī)，現(xiàn)場施工安全、技術(shù)管理極其混亂。

市政建筑分公司、黎劍鋒施工隊(duì)、曾利春施工隊(duì)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，備案項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗，專職安全管理人員配備不足，未對(duì)土建總承包工程中所有的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程編制專項(xiàng)施工方案，落實(shí)對(duì)現(xiàn)場高處作業(yè)區(qū)域防護(hù)措施嚴(yán)重不到位，私自搭設(shè)不符合規(guī)范的事發(fā)簡易桁架操作平臺(tái)，未為作業(yè)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品并指導(dǎo)其正確佩戴使用，現(xiàn)場施工安全、技術(shù)管理及其混亂。

（三）監(jiān)理單位和建設(shè)單位履行職責(zé)不力，隱患排查整改落實(shí)嚴(yán)重不到位。

    監(jiān)理單位未按照《建設(shè)工程監(jiān)理合同》約定派駐具備資格的總監(jiān)理工程師全程在崗，也未按約定配備足夠的項(xiàng)目監(jiān)理部人員，而是指定了不具備資格人員代為從事總監(jiān)理工程師工作，且項(xiàng)目監(jiān)理部人員與合同約定不一致。監(jiān)理單位在發(fā)現(xiàn)曾利春施工隊(duì)違規(guī)搭設(shè)事發(fā)簡易桁架操作平臺(tái)進(jìn)行屋面防腐板安裝施工且缺乏高處作業(yè)防護(hù)措施后，也未立即下達(dá)整改通知或采取有效措施制止此項(xiàng)施工的進(jìn)行，僅僅組織“3?21”監(jiān)理例會(huì)向建設(shè)單位和施工方代表反映。而監(jiān)理單位和建設(shè)單位在“3?21”監(jiān)理例會(huì)后，均未嚴(yán)格督促施工單方落實(shí)隱患整改，在施工方不整改繼續(xù)作業(yè)的情況下，未立即制止和向政府有關(guān)主管部門報(bào)告，放任了事故隱患的繼續(xù)存在，進(jìn)而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（四）屬地政府和屬地監(jiān)管部門落實(shí)責(zé)任制和監(jiān)管制度不到位，基層監(jiān)督員監(jiān)管工作流于形式。

從化區(qū)黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和監(jiān)管制度不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題。從化區(qū)住建部門和轄區(qū)質(zhì)量安全監(jiān)督站對(duì)于本次土建總承包工程項(xiàng)目未經(jīng)施工許可就開始施工作業(yè)問題、報(bào)建報(bào)監(jiān)未提供危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單問題失察失管。區(qū)質(zhì)安站未依法依規(guī)采取監(jiān)管措施督促事故單位消除生產(chǎn)安全事故隱患，監(jiān)管工作流于形式，曾多次發(fā)出整改通知書和停工整改指令，但并未有效督促該項(xiàng)目按要求實(shí)施整改和停工，且未對(duì)存在隱患單位作出任何行政處罰；一些工作人員存在失職瀆職行為，放任事故隱患存在，致使有關(guān)單位長期違法違規(guī)實(shí)施建設(shè)。

八、事故防范措施建議

為全面貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示精神，落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》，堅(jiān)持安全發(fā)展，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線，深刻吸取事故教訓(xùn)，著力強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，著力堵塞監(jiān)督管理漏洞，著力解決不遵守法律法規(guī)的問題，提出以下建議：

（一）全面自查自糾，強(qiáng)化建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作。

一是市建筑集團(tuán)有限公司作為全市建筑行業(yè)最大的國有企業(yè)集團(tuán)，要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，要把安全生產(chǎn)責(zé)任落到實(shí)處，要加強(qiáng)對(duì)下屬施工企業(yè)的指導(dǎo)、管理，要督促本單位和其下所有建設(shè)項(xiàng)目切實(shí)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，對(duì)于本企業(yè)和下屬企業(yè)承發(fā)包管理、施工資質(zhì)管理、施工技術(shù)與安全管理工作要采取切實(shí)有效措施進(jìn)行規(guī)范。

二是市政集團(tuán)、電白集團(tuán)要落實(shí)對(duì)工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，嚴(yán)禁對(duì)施工項(xiàng)目“以包代管”，嚴(yán)禁利用任何形式實(shí)施出借資質(zhì)、違法分包等違法行為，要切實(shí)做好項(xiàng)目管理人員、作業(yè)人員、分包工程承包人資質(zhì)、危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案、高處作業(yè)防護(hù)措施等內(nèi)容的審查工作。

三廣州市市政工程監(jiān)理有限公司，要加強(qiáng)技術(shù)管理、安全管理、合同履約管理，要嚴(yán)格按照合同約定履行監(jiān)理責(zé)任，按約定派駐總監(jiān)理工程師，配備人數(shù)足夠、符合資質(zhì)條件的專業(yè)監(jiān)理工程師；要嚴(yán)格履行現(xiàn)場監(jiān)理職責(zé)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的隱患問題要向施工單位及時(shí)下發(fā)整改通知或暫時(shí)停工通知，督促施工單位迅速完成整改，如施工單位拒不整改或者拒不停工的，要及時(shí)向建設(shè)單位和主管部門報(bào)告。

四是廣州環(huán)保投資集團(tuán)、廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司，要加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目相關(guān)企業(yè)的過程監(jiān)督，協(xié)調(diào)、督促各參建單位，包括監(jiān)理單位、施工總承包單位、施工專業(yè)分包單位、勞務(wù)分包單位依法履行各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，不得以包代管，要督促檢查監(jiān)理單位依法履行監(jiān)管職責(zé)，發(fā)現(xiàn)建設(shè)項(xiàng)目存在隱患問題要督促監(jiān)理單位和施工方進(jìn)行整改，對(duì)隱患拒不整改、拒不停工的情形，要進(jìn)行嚴(yán)厲處罰并報(bào)告政府主管部門。

（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，組織事故案例剖析。

由市安全監(jiān)管局牽頭組織全市各安全生產(chǎn)委員會(huì)成員單位、各企業(yè)集團(tuán)，集中召開廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目“3?25”較大坍塌事故案例分析會(huì)議，介紹本次事故發(fā)生經(jīng)過，詳細(xì)分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的問題。各部門和單位要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真對(duì)照事故單位在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理環(huán)節(jié)存在的漏洞和缺陷，查擺本行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)過程中存在的問題和不足，嚴(yán)格督促本行業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面提高本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理水平。

（三）健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保監(jiān)管責(zé)任到位。

從化區(qū)黨委、政府和從化區(qū)住建部門要牢固樹立安全發(fā)展理念，把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。要健全并落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任制：黨委、政府要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的行業(yè)部門在安全生產(chǎn)工作中存在的問題；從化區(qū)住建部門和質(zhì)量安全監(jiān)督站，要強(qiáng)化對(duì)本行業(yè)企業(yè)的監(jiān)督監(jiān)察工作，及時(shí)采取監(jiān)管監(jiān)察措施督促本行業(yè)企業(yè)消除生產(chǎn)安全事故隱患；各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的行業(yè)部門對(duì)國有企業(yè)在日常監(jiān)管監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)的隱患問題和執(zhí)行的行政處罰，要及時(shí)知會(huì)國資部門，由國資部門按國有企業(yè)業(yè)績考核規(guī)定進(jìn)行處置。國資部門要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員的配備，加大對(duì)國有企業(yè)違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定的業(yè)績考核力度。

（四）樹立紅線意識(shí)，嚴(yán)格督促落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

由市住建委、市交委、市城管委、市水務(wù)局、廣州供電局向本行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目印發(fā)實(shí)施全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任督導(dǎo)檢查的工作實(shí)施方案。督促各建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)單位（建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工總承包單位、專業(yè)分包單位、勞務(wù)分包單位）牢固樹立紅線意識(shí)，必須遵守國家法律法規(guī)，尤其是要堅(jiān)決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)、建筑有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

（五）加強(qiáng)建筑施工現(xiàn)場管理，嚴(yán)格技術(shù)安全管理。

市住建委和各區(qū)建設(shè)主管部門要強(qiáng)化建設(shè)項(xiàng)目報(bào)建或報(bào)監(jiān)安全技術(shù)措施和派駐施工現(xiàn)場管理人員的審查審核工作，對(duì)現(xiàn)場作業(yè)人員和報(bào)備人員不一致的要嚴(yán)肅查處；要嚴(yán)查工程合同履約情況、施工項(xiàng)目配備負(fù)責(zé)人安全管理人員數(shù)量和資質(zhì)情況、提交危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工作清單情況，以及相關(guān)專項(xiàng)施工方案制訂情況，保證施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理體系、質(zhì)量技術(shù)安全管理體系落實(shí)到位，嚴(yán)格執(zhí)行專項(xiàng)施工方案、技術(shù)交底的編制、審批制度，現(xiàn)場施工人員不得隨意降低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，違章指揮作業(yè)。

（六）強(qiáng)化事故隱患排查整治，切實(shí)做到閉環(huán)管理。

市住建委、市交委、市城管委、市水務(wù)局、廣州供電局要督促本行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)單位認(rèn)真汲取此次事故慘痛教訓(xùn)，加大風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，要建立完善的本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，全過程人員簽字確認(rèn)負(fù)責(zé)，實(shí)施全過程“留痕”記錄并公示，要實(shí)現(xiàn)對(duì)隱患的發(fā)現(xiàn)、安全管理人員確認(rèn)、實(shí)施整改、完成整改申請(qǐng)、整改效果核查驗(yàn)收、公示等環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理，特別是要切實(shí)落實(shí)隱患整改的驗(yàn)收和公示，確保隱患整改效果并接受全單位的監(jiān)督。

（七）加大建筑施工監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊違法出借資質(zhì)行為。

由市住建委牽頭，市交通、水利、電力、燃?xì)獾刃袠I(yè)主管部門配合，組織開展全市施工單位違法出借資質(zhì)專項(xiàng)執(zhí)法檢查。

各部門要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，督促各責(zé)任主體落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違法行為要立案查處，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法行為嚴(yán)格按照《建筑法》依法處罰，并納入誠信體系進(jìn)行監(jiān)管，不能只檢查不處罰，要嚴(yán)厲打擊出借資質(zhì)、違法轉(zhuǎn)包分包行為，建立打擊非法違法建筑施工行為專項(xiàng)行動(dòng)工作長效機(jī)制，不斷鞏固專項(xiàng)行動(dòng)成果，確保建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作取得實(shí)效。

（八）完善標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，嚴(yán)格高處作業(yè)安全培訓(xùn)。

建議市住建委牽頭，建立和完善建筑工人高處作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建立高處作業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度，高處作業(yè)人員必須接受高處作業(yè)安全培訓(xùn)，取得高處作業(yè)上崗資格后，方可進(jìn)行高處作業(yè)；建筑施工企業(yè)要對(duì)高處作業(yè)人員資格進(jìn)行嚴(yán)格審查，在作業(yè)前組織開展相關(guān)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，并對(duì)施工現(xiàn)場建筑工人持證上崗負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任。

廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目

“3?25”較大坍塌事故調(diào)查組

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